פרטים אישיים
 
מוותר בזה על הסודיות ונותן רשות לעובדי האגף לשרותי הרווחה במועצה מקומית צור הדסה לקבל ולמסור מידע,  פרטים,  נתונים,  חוות דעת והמלצות שידרשו  במהלך ההכרות הטיפול, והמעקב בי ובמשפחתי לגורמים הרלוונטיים. 
 
הנני משחרר ופוטר אתכם ו/או את  עובדי האגף לשירותים חברתיים במטה יהודה מחובת שמירת הסודיות, ולא תהינה לי אליכם ו/או אל עובדי האגף לשירותים חברתיים במטה יהודה כל טענה או תביעה בגין הפרת הסודיות.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א- 1981.
אני מצהיר/ה שקראתי והבנתי את כל האמור לעיל וחתמתי מרצוני החופשי.   
 
Browser not supported