העברת מחזיק בנכס

1. פרטי הנכס:

כתובת הנכס: (חובה)

מספר מד מים: (חובה)

סוג שימוש: (חובה) מגורים עסקים מוסדות בניה

2. פרטי בעל הנכס:

שם פרטי ומשפחה/שם החברה (של בעל הנכס): (חובה)

מספר תעודת זהות/ מספר ח.פ (של הצרכן הנכנס): (חובה)

כתובת מגורים (של בעל הנכס): (חובה)

טלפון נייד (של בעל הנכס): (חובה)

כתובת דואר אלקטרוני (של בעל הנכס): (חובה)

3. פרטי צרכן יוצא (מחזיק נוכחי בבעלות או בשכירות):

שם פרטי ומשפחה/שם החברה (של הצרכן היוצא): (חובה)

מספר תעודת זהות/ מספר ח.פ (של הצרכן היוצא): (חובה)

כתובת מגורים (של הצרכן היוצא): (חובה)

טלפון נייד (של הצרכן היוצא): (חובה)

כתובת דואר אלקטרוני (של הצרכן היוצא): (חובה)

תאריך פינוי הנכס: (חובה)

חובה לצרף צילום קריאת מד מים ביום הפינוי: (חובה)

הצהרה

יש לסמן (חובה) אני מצהיר כי פיניתי את הנכס הנ"ל בתאריך שמסרתי וצירפתי צילום עדכני של מד המים.

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו מהווה אישור החלפת צרכנים אלא מותנה בתשלום מלוא התשלומים בעד צריכת המים והביום בנכס, עד למועד הפינוי.

יש לסמן (חובה) ידוע לי שעד שלא אסדיר את התשלום, עלי להשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות להסדרת החוב.

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי ללא טופס "צרכן נכנס" שישלח ע"י הצרכן הנכנס לנכס, לא ניתן לבצע החלפת משלמים בנכס.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

העברת מחזיק בנכס - צרכן יוצא