בקשה להחזר כספי

טופס זה לבעלי יתרות זכות בארנונה ובמים בלבד

שם הצרכן: (חובה)

רחוב: (חובה)

בית: (חובה)

דירה: (חובה)

מס משלם: (חובה)

מס נכס: (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

אנא פרט את סיבת ההחזר: (חובה)

סכום ההחזר: (חובה)

שם מלא: (חובה)

תאריך: (חובה)

יש לצרף לבקשה אישור ניהול חשבון/צילום צ'ק מבוטל (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום